L'accuratezza della documentazione infermieristica in ospedale: uno studio osservazionale multicentrico

Abstract

RIASSUNTO
Introduzione: In letteratura è riportato che una documentazione infermieristica accurata migliora gli esiti per i pazienti ma i dati relativi alla pianificazione infermieristica sono scarsamente reperibili. L'accuratezza della documentazione infermieristica in ospedale è stata valutata in molte realtí  sanitarie attraverso la rilevazione di tre elementi chiave del processo decisionale infermieristico: diagnosi, interventi e outcome. Tuttavia, gli studi condotti in Italia sono esigui e nessuno di essi è stato condotto in regione Lombardia.
Scopo: lo studio ha lo scopo di valutare l'accuratezza della documentazione infermieristica in due aziende lombarde che comprendono sei ospedali. Sono stati ricercati, oltre all'accuratezza nella compilazione della documentazione, i tre elementi essenziali previsti nel processo decisionale infermieristico: diagnosi, interventi e outcome.
Metodo: è stato condotto uno studio osservazionale multicentrico retrospettivo su un campione di 430 cartelle infermieristiche sia informatizzate che cartacee, in area chirurgica e medica. Per valutare l'accuratezza della compilazione delle cartelle è stato utilizzato lo strumento D-Catch. Lo strumento è suddiviso in sei sezioni alle quali si possono attribuire punteggi che vanno da uno a quattro, ove un maggior punteggio corrisponde ad una maggior accuratezza della documentazione. Le sei sezioni valutano se la struttura della documentazione e l'assessment (valutazione iniziale) sono accurati, se è presente una diagnosi infermieristica, se interventi e valutazioni sono accurate e se la documentazione è chiara e leggibile.
Risultati: è emerso che nelle due aziende lombarde è presente una documentazione infermieristica strutturata e personalizzata. Dalle 430 cartelle, sono state rilevate complessivamente 623 diagnosi infermieristiche. Le diagnosi hanno raggiunto un punteggio medio di 2.5 con differenze significative tra area chirurgica e area medica e tra cartelle informatizzate e cartacee. Anche la tipologia di interventi ha dimostrato differenze significative tra area chirurgica e area medica e tra cartelle informatizzate e cartacee con un punteggio medio di 2.04. La parte relativa alla valutazione ha ottenuto i punteggi più bassi con una media di 1.75.
Conclusioni: i dati specifici infermieristici che renderebbero evidente il processo assistenziale sono poco visibili e, nonostante le cartelle infermieristiche delle due aziende siano orientate da un modello concettuale, manca una terminologia condivisa che aiuti gli infermieri a descrivere il processo assistenziale in modo univoco. L'introduzione di un linguaggio infermieristico standardizzato e di una cartella clinica integrata informatizzata potrebbero contribuire a migliorare l'accuratezza della documentazione.
Parole Chiave: documentazione infermieristica, linguaggi infermieristici standardizzati, diagnosi infermieristiche, interventi infermieristici, risultati infermieristici, D-Catch.

ABSTRACT
Introduction:"ˆIn literature it is reported that accurate nursing documentation improves patients' outcomes but nursing planning data is seldom available. The accuracy of nursing documentation in hospitals has been assessed in many healthcare settings through the detection of three key elements of nursing decision-making: diagnoses, interventions and outcomes. However, studies conducted in Italy are scant and none of them have been conducted in Lombardy Region.
Aim: the aim of this study is to assess the accuracy of nursing documentation in six hospitals. Accuracy in documentation's compilation was sought, as well as the three essential elements expected in the nursing decision-making process: diagnoses, interventions and outcomes.
Method: a multicentre retrospective observational study was conducted on a sample of 430 computerized and paper-based nursing records in surgical and medical areas. D-Catch instrument was used to evaluate documentation's accuracy. This instrument is divided into six sections, with scores ranging from one to four: a higher score corresponds to a greater accuracy of the documentation. The six sections assess whether the documentation structure and the assessment are accurate, the presence of a nursing diagnosis, the accuracy of interventions and assessments and documentation's clarity and legibility.
Results: it emerged that in the six hospitals there is a structured and personalized nursing documentation. From the 430 nursing documentations, a total of 623 nursing diagnoses were observed. Diagnoses reached an average score of 2.5, with significant differences between surgical and medical areas and between computerized and paper documentations. Interventions also showed significant differences between surgical and medical areas, and between computerized and paper documentation, with an average score of 2.04. The outcomes received the lowest scores with an average of 1.75.
Conclusions: the specific nursing data that would make the care process evident are hardly visible and, despite the nursing records of the six hospitals being oriented by a conceptual model, there is no shared terminology that helps nurses to describe univocally the care process. The introduction of a standardized nursing language and an integrated computerized medical record could help to improve the accuracy of the documentation.
Keywords: nursing documentation, standardized nursing languages, nursing diagnoses, nursing interventions, nursing outcomes, D-Catch.