Gli errori di terapia sono un problema ben noto nelle
organizzazioni sanitarie. Diversi studi hanno evidenziato che gli errori di terapia e gli eventi avversi da farmaco sono tra le maggiori cause di eventi avversi negli ospedali. Questo lavoro presenta il progetto degli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna che con un approccio sistemico e integrato ha come obiettivo la prevenzione e riduzione degli errori di terapia. Il progetto ha previsto le seguenti attività: un'indagine conoscitiva per la rilevazione del livello di conoscenza e di percezione dei rischi del personale infermieristico; specifiche attività formative per la sensibilizzazione del personale infermieristico; una approfondita analisi retrospettiva delle cartelle clinica per misurare la frequenza degli errori di terapia di prescrizione e di trascrizione; l'introduzione di uno strumento informativo unico per la prescrizione farmacologica e la registrazione dell'avvenuta somministrazione del farmaco, in modo
da eliminare la fase della trascrizione.
Parole chiave: gestione del rischio, errore di terapia, revisione
cartella clinica