Questo lavoro ha lo scopo di far comprendere l’importanza del sistema qualità applicato ad una organizzazione complessa descrivendo tutte le fasi che hanno caratterizzato la definizione e l’implementazione di una procedura organizzativo-gestionale per la prevenzione ed il trattamento di un problema di grande rilevanza nell’ambito del processo assistenziale: le lesioni da pressione; dimostrando come il coinvolgimento degli operatori è stata una delle strategie di cambiamento utilizzate.